èåôñ äøöàú ôøèéí áúé÷ òé÷øé

הרצאת פרטים בתיק עיקרי

	טופס 26א' (תקנה 258ד(ה))

התובע/המבקש		נגד	הנתבע/המשיב

מהות התובענה

1. פרטים אישיים:*	לתשומת ליבך:
	1. פרטי בן/בת הזוג, ימולאו לגבי בן/בת הזוג הנתבע.
	2. בתביעת קטין באמצעות הורהו, ימולאו הפרטים של אותו הורה נוסף על פרטי הקטין.

המבקש/ת

בן/בת הזוג

כתובת מגורים		כתובת מגורים

מען עורך הדין		מען עורך הדין

תאריך נישואין נוכחיים	נישואין קודמים		תאריך נישואין נוכחיים	נישואין קודמים
	□ כן □ לא			□ כן □ לא

ילדים מנישואין קודמים		ילדים מנישואין קודמים
□ כן □ לא		□ כן □ לא

3. ילדים:

שם

תאריך לידה

שם ההורה (שאינו מבקש)

מקום מגורי הילד

4. פרטים לגבי דירת המגורים (סמן √ במקום המתאים)

הדירה בה גר/ה המבקש/ת היא

הדירה בה גר/ה בן/בת הזוג היא:

5. נתונים על אלימות במשפחה

האם הוגשה בעבר בקשה לבית המשפט או לבית דין דתי למתן צו הגנה, על פי החוק למניעת אלימות במשפחה,
התשנ"א - 1991?	□ לא □ כן	אם תשובתך היא כן, פרט:

האם היו בעבר אירועי אלימות שהוגשה בגינם תלונה למשטרה ולא הוגשה בקשה לצו הגנה?


6. נתונים על תיקים אחרים בענייני המשפחה בין בני הזוג שנידונו או נידונים בבית המשפט
(פרט לגבי כל תיק בנפרד)
מס' התיק	בפני מי נדון התיק	מתי הסתיים הדין בתיק

מהות התיק


7. קשר עם גורמים טיפוליים

האם היית/ם בקשר עם:

מחלקת הרווחה	ייעוץ נישואין
□ כן □ לא	□ כן □ לא

האם את/ה מוכנ/ה לקחת חלק ב:

ייעוץ משפחתי	גישור
□ כן □ לא	□ כן □ לא

8. הצהרה

אני _____________________________________ מצהיר כי פי מיטב ידיעתי הפרטים שמילאתי בטופס נכונים.