בית משפט השלום

ב__________________________


המבקש/ים:



		נגד
המשיב/ים:	1.

	2.	היועץ המשפטי לממשלה ע"י פרקליטות מחוז

בקשה לפטור מאגרה

מוגשת בזה בקשה לפי תק' 13 לתקנות האגרות לפטור מתשלום אגרת כתב בי"ד הרצ"ב: (להלן: "הכתב") מהנימוקים המפורטים בתצהיר דלהלן
המהווים חלק בלתי נפרד מהבקשה היום.

	תצהיר

אני החתום/מה מטה

נושא ת.ז. מס'

לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה

צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר בזה בכתב כדלקמן:
1.	א.	אין ביכולתי לשלם את אגרת הכתב.
	ב.	מצורף אישור לשכת הסיוע המשפטי/שרותי רווחה.
2.	א.	אני שכיר בתפקיד	אצל	ומשכורתי הממוצעת בששת

	החודשים האחרונים היא	ש"ח לאחר ניכוי למס הכנסה וביטוח
	לאומי).
ב.	הכנסתי הממוצעת הנקיה מעסק/ממשלח יד/מרכוש שבבעלותי בששת החודשים

האחרונים בסך

ש"ח.

	ג.	הכנסתי מקצבת ביטוח לאומי ומקורות אחרים בסך		ש"ח.
	ד.	אני עצמאי: מצורפת הצהרת הון אחרונה למס הכנסה ודוחו"ת מע"מ של 6 החודשים האחרונים.

3.	רכוש שבבעלותי:
	א.	דירה ברחוב		הרשומה על שם		שערכה כשהיא פנויה

ש"ח.

ב.

משרד ברחוב

הרשום על שם

שערכו כשהוא פנוי

ש"ח.

ג.

מגרש באזור

הרשום על שם

שערכו כשהוא פנוי

ש"ח.

	ד.	רכב מסוג		שנת ייצור		מס' רישוי
		ערכו		.

ה.

ניירות ערך/מט"ח בבנק

סניף

מס' חשבון

בשווי

ש"ח.

ו.

מניות

בחברת

ש"ח.

ז.

תוכניות חסכון/ קופות גמל בבנק

סניף

מס' חשבון וסוגו

4.	אין לי כל הכנסה אחרת מלבד המוזכר לעיל.
5.	אין לי כל רכוש אחר מלבד המוזכר לעיל.
6.	א.	חובותי לנושים שונים:
	ב.	מצורפת רשימת תיקי הוצאה לפועל בהם אני חייב/ת – יש/אין.

7.	ניסיתי לגייס כספים לתשלום האגרה מהמקורות הבאים:

8.	פירוט בני משפחה הסמוכים על שולחני (הורים, הורי הורים, ילדים וקרוב אחר)

פירוט בני משפחה בגירים, רכושם והכנסתם:

הורים -

הורי הורים -

ילדים -

	אחים -
10.	מסמכים מצורפים:

	-	תוכניות ביטוח חיים;
	-	קופות גמל;
	-	תוכניות פנסיה;
	-	דפי תנועות חשבונות הבנק מאושרים ל- 6 חודשים אחרונים;
	-	פירוטי חפצי ערך שערכם מעל 500 ₪ כ.א.;
	-	אישור מן המוסד לביטוח לאומי על הקצבאות של המבקש.


	תאריך		חתימת המצהיר

אני הח"מ
	שם פרטי	שם משפחה	תפקיד	יחידה

מאשר בזה, כי ביום

הופיע/ה בפני בבית המשפט ב

מר/גב'

	שזיהיתיו/ה על פי ת.ז. מס'		והזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת, וכי יהיה/תהיה צפוי/ה
	לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן, אישר/ה את נכונות ההצהרה הנ"ל וחתם/ה עליה.


	תאריך		חתימת המאשר		חותמת המאשר