בבית הדין האזורי לעבודה		ימולא ב- 4 עותקים
ב______________________		תיק מס'_______________________

תביעה לתשלום שכר עבודה


	- נגד -

אני הח"מ מבקש את כב' בית הדין לפסוק תשלום שכר עבודה ופיצויי הלנת שכר או הפרשי הצמדה וריבית, ומוסר פרטים אלה:

פרטי התובע/ת:

שם משפחה

שם פרטי

מס' זהות

מען

מיקוד

טל'

פקס'

פרטי הנתבע/ים - המעביד/ים - המפעל:

שם המעביד/המפעל

מען

מיקוד

טל'

פקס'

שם המעביד/מפעל

מען

מיקוד

טל'

פקס'

המען בו בוצעה העבודה

פירוט התביעה

1.	שכר עבודה:

עבדתי בשכר של

ש"ח לשעה / ליום / לשבוע / לחודש / ליחידה / אחר*


	סה"כ שכר העבודה הנתבע		ש"ח.


2.	תוספת גמול עבור עבודה בשעות נוספות:

	א.	תוספת גמול עבודה של		שעות נוספות מחושבות לפי תוספת בשיעור של 25% שבוצעו בתאריכים
		המנויים להלן:


	שכר רגיל לשעה		ש"ח סה"כ גמול		ש"ח.


ב.	תוספת גמול עבור עבודה של	שעות נוספות מחושבות לפי תוספת בשיעור 50% שבוצעו בתאריכים
	המנויים להלן:

בתאריך	מספר שעות	בתאריך	מספר שעות


	שכר רגיל לשעה		ש"ח סה"כ גמול		ש"ח.

3.	תוספת גמול עבודה במנוחה שבועיות/בחג :

	תוספת גמול עבור עבודה של		שעות במנוחה שבועיות/בחג מחושבת לפי תוספת בשיעור 50% שבוצעו
	בתאריכים המנויים להלן:

בתאריך	מספר שעות	בתאריך	מספר שעות


	שכר רגיל לשעה		ש"ח סה"כ גמול		ש"ח.

4.	חופשה שנתית:

דמי חופשה/תמורת חופשה/פדיון חופשה בסך של	ש"ח ליום חופשה עבור	יום חופשה
בהתאם לפירוט להלן:

בתאריך	עבור עבודות בשנת	בתאריך	עבור עבודות בשנת


	סה"כ דמי חופשה/תמורת חופשה/פדיון חופשה:		ש"ח.

5.	תשלומים אחרים:
	תשלומים אחרים המגיעים כשכר עובדה (כגון: דמי הבראה, הודעה קודמת, נסיעות, ביגוד וכו') לפי הפירוט שלהלן:

		מהות התביעה	הסכום הנתבע בש"ח


	סה"כ תשלומים אחרים:		ש"ח.

6.	סך כל השכר הנתבע לפי סעיפים 1 עד 5 לעיל:

בהתאם לסעיף 1 - סך	ש"ח	בהתאם לסעיף - 4 סך		ש"ח
בהתאם לסעיף 2 - סך	ש"ח	בהתאם לסעיף - 5 סך		ש"ח
בהתאם לסעיף 3 - סך	ש"ח		בסך הכל סך	ש"ח

7.	פרטי הדרישה לתשלום השכר:

	א.	בתאריך		בקשתי מהמעביד את תשלום השכר.
	ב.	בתאריך		דרשתי בכתב את תשלום השכר (העתק הדרישה רצ"ב).

8.	פרטי תשובת המעביד או תגובתו:


תאריך		חתימת התובע/ת - העובד/ת

עבדתי מיום

יתרת שכר לתשלום בש"ח