יוגש בארבעה עותקים

התובע/המערער* - .......................................................................................................

- נגד -

הנתבע/המשיב* -  המוסד לביטוח לאומי

כתב תביעה / ערעור*

1. מוגש בזה כתב תביעה / ערעור* על החלטתו של המוסד לביטוח לאומי מיום .................................................... .

2. רצ"ב העתקים מההחלטה לפיה נדחתה תביעתי ל ....................................................................................... .

     פרטי התובע / המערער*:

3. נימוקי התביעה / הערעור*:

  ...................................                                                                            ...................................

                    תאריך                                                                                                   חתימת המערער / ב"כ

* מחק את המיותר

□ 1. עותק לתיק