יוגש בארבעה עותקים
| בבית הדין האזורי לעבודה | / / | |
| ב.................................. |
מס' תיק |
התובע/המערער* - .......................................................................................................
- נגד -
הנתבע/המשיב* - .......................................................................................................
כתב תביעה
פרטי התובע :
| שם המשפחה | השם הפרטי | מספר זהות |
| המען | מיקוד | מס' טלפון | מס' פקס' |
נימוקי התביעה:
................................... ...................................
תאריך חתימת המערער / ב"כ