בית הדין האזורי לעבודה

ימולא בארבעה העתקים

ב
			מספר תיק

תביעה לתשלום פיצויי פיטורים

- נגד -

אני הח"מ מבקש את כב' בית הדין לפסוק פיצויי פיטורים ופיצויי הלנת פיצויי פיטורים או הפרשי הצמדה ורבית, ומוסר פרטים אלה:

פרטי התובע/ת - העובד/ת:

שם המשפחה	השם הפרטי	מספר זהות

המען	מיקוד	מספר טלפון	מספר פקס'

פרטי הנתבע/ים - המעביד/ים - המפעל:

1.		שם המעביד/מפעל

2.		שם המעביד/מפעל

		המען	מיקוד	מספר טלפון	מספר פקס'

פרטי התביעה

1. תקופת העבודה:

א. תאריך התחלת העבודה

תאריך סיומה

ב. פיצויי הפיטורים מגיעים עבור עבודה במשך

שנים ו

חודשים.

2. סיבת הפסקת העבודה: (פרט את הסיבות שהביאו לסיום העסקתך*)

3. הבסיס לחישוב פיצויי הפיטורים:

א. השכר שולם על בסיס שעה / יום/ שבוע / חודש / יחידה / אחר***

ב. פיצויי הפיטורים מגיעים עבור עבודה במשך

שנים ו

חודשים.

4. הפיצויים הנתבעים:
א. סה"כ סכום פיצויי הפיטורים המגיע הוא		ש"ח.
ב. על חשבון פיצויי הפיטורים קיבלתי ביום................:		ש"ח.
ג. יתרת פיצויי הפיטורים הנתבעת היא:		ש"ח.

5. פרטי הדרישה לתשלום פיצויי הפיטורים או פיצויי ההלנה:

א. בתאריך		ביקשתי מהמעביד את התשלום הנ"ל.
ב. בתאריך		דרשתי בכתב את התשלום הנ"ל (העתק הדרישה רצ"ב).

6. פרטי תשובת המעביד או תגובתו:

* אם נמסר לך מכתב פיטורים. יש לצרף העתק

** מחק את המיותר