בבית המשפט העליון

תיק___/_______________________      

המבקש:______________________

נ ג ד

המשיבים: ____________________

ערבות צד שלישי

אני/אנו החתומים מטה מתחייב/ים/ות בזה כלפי המשיב/ים/ות לפצותם בגין כל נזק שייגרם להם על ידי הצו הזמני/עיכוב הביצוע [יש למחוק את המיותר] שניתן בהליך שבכותרת ביום ........... אם ייפסקו הליכי הערעור או יפקע הצו מסיבה אחרת, וזאת עד לסכום של ........... ₪.

אישור עו"ד

אני מאשר את אמיתות החתימות והפרטים דלעיל.

חתימה ...................... 

חותמת .....................