| בית המשפט לתביעות קטנות ב ............................... |
/
/ |
|
מס' תיק |
| התובע/ת: |
| שם משפחה | שם פרטי | מספר זהות |
|
|
|
| המען | מיקוד | מס' טלפון | מס' פקס' |
- נגד -
| הנתבע/ת: |
| שם משפחה | שם פרטי | מקום ביצוע העבודה |
| המען | מיקוד | מס' טלפון | מס' פקס' |
כתב תביעה
| פרטי התביעה |
| אני מצהיר כי בשנה
האחרונה
הגשתי / לא הגשתי* בבית משפט זה יותר מחמש תביעות.
|
|
תאריך |
חתימת התובע / ב"כ |
* מחק את המיותר
לשימוש בית המשפט נקבע לדיון בתאריך_______________ שעה: __________ בפני השופט/ת: ___________________________ |